Terapia não é uma intervenção médica

Por que a psicoterapia não pode ser reduzida ao modelo da medicina Faz algum tempo que venho me dedicando a olhar mais atentamente para o fazer da psicologia, para a práxis da coisa. Existem muitos motivos que me levaram a voltar o olhar para esse lugar. Um deles é que eu sempre fui uma pessoa muito teórica. Eu gosto de ler, gosto de estudar. Não à toa a fenomenologia existencial sempre foi uma base importante para mim. Acho que sempre fui um pouco obcecado pela ideia do porquê das coisas. Quando a gente se aproxima do campo da filosofia — e quando pensamos psicologia inevitavelmente acabamos ali — nos deparamos com algumas das discussões mais antigas da humanidade: qual é a natureza do humano, o que é a consciência, de onde vem o sentido das coisas. Navegar por essas questões e expandir meu repertório nesse sentido certamente me fez um terapeuta melhor, disso eu não tenho dúvidas. O arcabouço reflexivo da filosofia e também a sua linguagem poética — e sim, muitas vezes eu coloco a filosofia no mesmo lugar que a poesia — me instrumentalizaram com uma inquietação e um encantamento para pensar essas questões junto ao outro.

Mas a verdade é que o campo da terapia também traz uma frustração. Uma frustração que eu já senti no consultório tanto como paciente quanto como terapeuta. Existe algo de exaustivo nesse exercício quase infinito de elaboração, algo que frequentemente aparece condensado numa frase que para mim é extremamente familiar: “eu já entendi, mas como eu faço diferente?”. Essa pergunta sempre me intrigou porque ela aponta para um limite muito real do trabalho puramente interpretativo. A compreensão da própria história importa, a elaboração simbólica importa, mas existe um ponto em que o entendimento parece não ser suficiente para transformar a forma como a vida é vivida. Existe um ponto em que aquilo que se compreende precisa encontrar alguma forma de se traduzir em ação, em gesto, em mudança concreta na maneira de habitar o mundo.

Talvez seja por isso que, nos últimos anos, o fazer tenha passado a me interessar cada vez mais. A atuação no mundo com as pessoas, o campo onde as coisas efetivamente acontecem. Esse movimento me aproximou de territórios que antes não ocupavam tanto espaço na minha formação, como a psicologia social e a psicologia comunitária, que para mim são, em muitos sentidos, psicologias do fazer. Mas o deslocamento mais inesperado desse percurso foi a minha aproximação com as discussões da chamada Psicologia Baseada em Evidências e das abordagens comportamentais.

Digo inesperado porque, durante muito tempo, eu olhei para esse campo com profunda desconfiança. Dentro da dinâmica muitas vezes mesquinha que organiza o mundo da psicologia, a PBE aparecia como o inimigo. Era aquela que viria retirar a poesia do consultório, expulsar a filosofia do processo terapêutico e substituir o encontro clínico por uma sequência de técnicas aplicadas corretamente. Dentro da minha formação mais heideggeriana, a PBE aparecia como a expressão máxima de uma psicologia capturada pela era da técnica: a tentativa de transformar o sofrimento humano em um problema técnico a ser resolvido, eliminando o mistério que sempre acompanhou a experiência de existir.

Com o tempo, no entanto, comecei a perceber que a questão era mais complexa. Porque ao mesmo tempo em que a hegemonia institucional da Psicologia Baseada em Evidências muitas vezes reforça uma visão profundamente medicalizada da psicoterapia, algumas das pesquisas mais importantes produzidas dentro desse próprio campo apontam exatamente na direção contrária. Foi nesse momento que me deparei com o trabalho de Bruce Wampold, especialmente em seu livro The Psychotherapy Debate. O que Wampold mostra, ao analisar décadas de pesquisa em psicoterapia, é que os dados empíricos simplesmente não confirmam a premissa central do modelo médico aplicado à clínica psicológica.

O modelo médico parte de uma ideia bastante simples: para cada transtorno deve existir um tratamento específico, assim como para cada infecção existe um antibiótico mais adequado. Dentro dessa lógica, diferentes abordagens terapêuticas deveriam apresentar níveis claramente distintos de eficácia dependendo do tipo de problema tratado. No entanto, quando se comparam terapias legítimas — aquilo que os pesquisadores chamam de terapias bona fide — os resultados tendem a ser surpreendentemente semelhantes. Esse fenômeno ficou conhecido como “veredito do pássaro Dodô”, em referência a uma passagem de Alice no País das Maravilhas em que todos os participantes da corrida são declarados vencedores. O que esse conjunto de evidências sugere é que aquilo que produz mudança em psicoterapia não são os ingredientes técnicos exclusivos de cada abordagem, mas os fatores que elas compartilham.

Entre esses fatores, a literatura aponta de forma bastante consistente para a centralidade da relação terapêutica. Estudos mostram que a qualidade da aliança entre terapeuta e paciente — o vínculo estabelecido entre eles e o acordo sobre objetivos e tarefas do processo — explica uma parcela significativa da variação nos resultados da terapia, muito mais do que a escolha de um protocolo específico. Wampold também chama atenção para aquilo que ficou conhecido como “efeito do terapeuta”: alguns terapeutas consistentemente obtêm melhores resultados do que outros, independentemente da abordagem que utilizam. Isso significa que quem é o terapeuta e como ele se relaciona com o paciente tende a ser mais determinante do que qual técnica específica ele aplica.

Esse conjunto de evidências coloca em xeque uma das premissas centrais da tentativa de organizar a psicoterapia à imagem e semelhança da medicina. Se aquilo que cura não são os ingredientes técnicos exclusivos de um tratamento, mas os elementos relacionais que atravessam diferentes abordagens, então talvez o modelo médico simplesmente não seja a forma mais adequada de compreender o que acontece em um processo terapêutico.

Essa crítica não aparece apenas na pesquisa empírica. Ela também emerge no campo conceitual. O psicólogo e psicanalista Jonathan Shedler tem argumentado, em diversos ensaios recentes, que uma das principais razões pelas quais a psicologia deveria se afastar do modelo médico é que sua área de atuação não é primariamente o corpo biológico, mas a vida mental subjetiva. Shedler utiliza o conceito de superveniência para explicar essa diferença: embora a mente dependa do cérebro, conhecer os mecanismos neurobiológicos não equivale a compreender a experiência psicológica. Ele usa uma analogia simples e poderosa: um filme supervém aos pixels na tela. É possível entender tudo sobre a tecnologia que produz os pixels e ainda assim não compreender nada sobre a história, os personagens ou o sentido do filme.

Algo semelhante acontece com o sofrimento humano. Ele não se esgota em seus correlatos biológicos. Ele está enraizado em histórias de vida, em relações, em significados que se constroem ao longo do tempo. Por isso Shedler argumenta que a psicoterapia exige um tipo de relação que difere profundamente da lógica predominante na medicina. Enquanto a medicina frequentemente opera numa relação que poderíamos chamar de “Eu–Isso”, em que o paciente é tratado como um organismo sobre o qual se intervém, a psicoterapia exige uma relação “Eu–Tu”, em que duas subjetividades se encontram para tentar compreender algo da experiência que está em jogo.

Essa diferença ajuda a esclarecer por que a ideia de que a terapia seria uma espécie de intervenção médica sempre me pareceu equivocada. Quando alguém tem uma infecção bacteriana, existe — ao menos idealmente — um agente patológico identificável, um tratamento considerado mais eficaz e uma expectativa relativamente clara de resultado. A intervenção médica é pensada para agir sobre um organismo de maneira previsível. O sofrimento psíquico, no entanto, não possui essa estrutura. Ele não é um objeto localizado dentro de um indivíduo esperando pela técnica correta que irá removê-lo. Ele é parte de uma trama de significados, relações e experiências que não podem ser separadas da forma como uma pessoa vive no mundo.

É por isso que sempre me pareceu profundamente estranho quando instituições, especialmente planos de saúde, tentam organizar a psicoterapia a partir da mesma lógica com que organizam procedimentos médicos. Uma sessão de terapia passa a ser tratada como se fosse equivalente à aplicação de uma injeção de benzetacil: algo que pode ser definido, padronizado e avaliado apenas pela sua correta execução. Essa forma de organização não apenas empobrece a prática clínica, como também produz expectativas equivocadas nas próprias pessoas que procuram terapia. Ir ao médico normalmente significa buscar alguém que possua um conhecimento técnico capaz de agir sobre um problema específico. Ir à terapia significa algo muito diferente: significa aceitar entrar em um processo relacional no qual algo precisa acontecer entre duas pessoas.

Nesse sentido, a terapia não é algo que se aplica sobre alguém. Ela é algo que acontece entre pessoas. É dentro dessa relação que novas formas de compreender o sofrimento podem emergir, que novas narrativas podem ser experimentadas e que outras possibilidades de ação podem começar a se tornar imagináveis. A relação terapêutica não é um elemento acessório da terapia. Ela é o próprio campo onde o cuidado acontece.

Talvez seja por isso que continuo acreditando que existe algo profundamente artístico no trabalho terapêutico. Eu sei que essa afirmação pode causar algum desconforto em uma época tão obcecada pela linguagem da técnica. Mas quando falo da terapia como processo artístico não estou sugerindo que ela seja arbitrária ou puramente intuitiva. Existe estudo, existe rigor, existe conhecimento acumulado. O que estou tentando nomear é algo da ordem da sensibilidade necessária para habitar um encontro humano real, algo que não pode ser completamente reduzido a um protocolo.

Nesse ponto, a reflexão fenomenológica sobre a arte ajuda a iluminar algo importante sobre a clínica. No livro Aproximação entre Arte e Clínica, Maira Clini retoma a leitura heideggeriana da arte para mostrar que, no pensamento grego, a techné não era compreendida como técnica no sentido moderno de manipulação eficiente de meios para atingir um fim. A techné estava ligada à ideia de poiesis, um modo de produzir que significa literalmente “trazer à presença”, fazer com que algo que estava oculto possa aparecer. Nesse sentido, a obra de arte não é simplesmente um objeto produzido segundo um conjunto de regras. Ela é um acontecimento no qual algo da verdade do mundo se desvela.

A clínica fenomenológica pode ser compreendida de maneira semelhante. O encontro terapêutico não é apenas a aplicação de procedimentos sobre um paciente. Ele é um espaço onde algo da experiência humana pode vir à tona, onde sentidos que estavam encobertos podem começar a aparecer. Heidegger utilizava a palavra aletheia para falar dessa experiência de verdade como desvelamento. A verdade não é simplesmente a adequação de uma afirmação a um fato, mas um acontecimento em que algo se revela.

Nesse sentido, existe uma proximidade profunda entre o trabalho clínico e o trabalho artístico. Ambos exigem uma abertura para aquilo que ainda não está totalmente determinado, uma disposição para acompanhar o surgimento de algo que não pode ser completamente previsto de antemão. A clínica, como a arte, cria uma espécie de fenda no fluxo habitual do mundo — um espaço onde aquilo que normalmente permanece oculto pode finalmente encontrar linguagem.

Talvez seja justamente por isso que a tentativa de transformar a psicoterapia em um procedimento técnico completamente padronizado sempre produza algo de empobrecedor. Não porque a ciência não seja importante — ela é fundamental — mas porque a lógica puramente técnica tende a eliminar exatamente aquilo que torna o encontro terapêutico possível: o espaço de relação, de escuta, de surpresa, de emergência de algo novo.

No final das contas, talvez a questão seja mais simples do que parece. A terapia não é uma intervenção médica porque o sofrimento humano não é apenas um problema médico. Ele é uma experiência existencial que se desenrola na trama das relações, da história e do significado. E lidar com esse tipo de experiência exige algo mais do que a aplicação correta de um método. Exige a disposição de sustentar um encontro humano real.

Em um mundo cada vez mais organizado pela lógica da técnica, onde quase tudo precisa ser transformado em procedimento, protocolo ou produto, a clínica tenha uma dimensão política. Ao insistir na centralidade da relação e na singularidade da experiência humana, ela resiste à tentação de reduzir a vida a um conjunto de problemas técnicos a serem resolvidos. Nesse sentido, preservar algo do caráter artístico da psicoterapia não é um luxo romântico. É uma forma de defender a possibilidade de que, mesmo em uma época obcecada pela eficiência, ainda existam espaços onde a experiência humana possa aparecer em toda a sua complexidade.